Die Bedeutung einer akkuraten Wunddokumentation: Grundlagen und häufige Fallstricke
Eine sorgfältige und präzise Wundbewertung ist ein entscheidender Aspekt der Patientenversorgung. Für Wundpfleger ist es von größter Wichtigkeit, die Dokumentation so vollständig, konsistent und genau wie möglich zu führen. Eine korrekt geführte Wunddokumentation kann nicht nur in rechtlichen Auseinandersetzungen ausschlaggebend sein, sondern trägt auch wesentlich dazu bei, solche Streitigkeiten von vornherein zu vermeiden.
Inkonsistenzen, das Auslassen wesentlicher Dokumentationsbestandteile sowie Missverständnisse in Bezug auf die korrekte Wundterminologie und die zugrundeliegenden Konzepte können zu offensichtlichen Ungenauigkeiten und Lücken in der Dokumentation führen. Diese Fehler werden nicht selten sowohl von Krankenschwestern, die möglicherweise nicht speziell in Wundversorgung ausgebildet sind, als auch von zertifizierten Wundexperten gemacht. Klägeranwälte und ihre medizinischen Sachverständigen untersuchen die Dokumentation oft sehr genau und nutzen jeden gefundenen Fehler, um zu argumentieren, dass die Pflegestandards nicht eingehalten wurden, was zu einer Haftung für die Entstehung oder Verschlechterung einer Wunde führen kann.
Als medizinrechtliche Gutachterin für Pflegefehler habe ich viele Fällen analysiert und dabei eine Reihe von wiederkehrenden Fehlern in der Wundbewertung festgestellt. Diese Fehler werden im Folgenden ausführlicher erläutert, um das Bewusstsein und das Verständnis für korrekte Wunddokumentationspraktiken zu schärfen.
Häufige Fehler in der Wunddokumentation: Ein Überblick
In der Wundversorgung gibt es eine Vielzahl von Fehlern, die sowohl von nicht spezialisiertem Pflegepersonal als auch von zertifizierten Wundexperten begangen werden können. Basierend auf meinen persönlichen Beobachtungen und Kenntnissen über Pflegestandards möchte ich einige der häufigsten Dokumentationsfehler aufzeigen:
1. Ungenauigkeiten in der Lokalisation: Die korrekte anatomische Terminologie ist entscheidend. Ein häufiger Fehler ist die falsche Bezeichnung von Hautausschlägen. Beispielsweise wird ein Ausschlag am Gesäß fälschlicherweise als sakral bezeichnet, obwohl er möglicherweise auf dem Gluteus oder näher am Ischialknochen liegt. Dies führt zu Verwirrung darüber, welche Wunde genau beurteilt wird.
2. Fehlende Inszenierung von Druckverletzungen: Die Inszenierung sollte ausschließlich für Druckverletzungen verwendet werden. Es ist wichtig, genau zu überprüfen, ob es sich bei einem Geschwür tatsächlich um eine Druckverletzung handelt oder möglicherweise um ein venöses, arterielles oder diabetisches Geschwür.
3. Auslassen wichtiger Messungen: Die Wundgröße sollte regelmäßig erfasst werden, einschließlich Länge, Breite und Tiefe. Auch Untergrabungen und Tunnel sollten dokumentiert werden, um ein vollständiges Bild der Wundsituation zu geben.
4. Unzureichende Wundbettbeschreibung: Kliniker sollten das Wundbett in den Farben Rot, Gelb und Schwarz beschreiben und entsprechende Prozentsätze dokumentieren. Es ist entscheidend, den Zustand von Granulationsgewebe, Belag und Nekrose präzise zu beschreiben.
5. Verwechslung von feuchtigkeitsbedingten Hautschäden mit Druckverletzungen: MASD steht für "Moisture-Associated Skin Damage", zu Deutsch feuchtigkeitsbedingte Hautschäden. Diese Art von Hautschädigung entsteht durch den langanhaltenden Kontakt der Haut mit Feuchtigkeit, wie etwa Urin oder Schweiß, was besonders häufig bei bettlägerigen Patienten oder Personen mit Inkontinenz auftritt. MASD ist charakteristisch durch oberflächliche Irritationen und Rötungen der Haut gekennzeichnet, kann aber auch zu schwerwiegenderen Hautproblemen wie Erosionen oder Infektionen führen.
Im Gegensatz dazu entstehen Druckverletzungen, oft als Dekubitus bezeichnet, durch anhaltenden Druck auf die Haut, der oft durch Bettlägerigkeit, den Gebrauch von Rollstühlen oder lang anhaltendes Sitzen ohne ausreichende Bewegung verursacht wird. Diese Verletzungen betreffen typischerweise Haut und darunter liegendes Gewebe über knochigen Erhebungen des Körpers, wie den Fersen, dem Steißbein oder den Ellbogen. Druckverletzungen können von oberflächlichen Rötungen bis hin zu tiefen Wunden reichen, die Muskeln und Knochen betreffen können.
6. Missbräuchliche Verwendung medizinischer Begriffe: Zum Beispiel wird der Begriff "Exkoriation" oft falsch verwendet, um oberflächliche Hautschäden zu beschreiben, die eigentlich keine sind. Der sechste Punkt betrifft die missbräuchliche Verwendung medizinischer Begriffe, insbesondere des Begriffs „Exkoriation“. Im medizinischen Kontext bezeichnet eine Exkoriation spezifisch Hautschäden, die durch mechanisches Kratzen, Scheuern oder ähnliche physikalische Einflüsse entstehen. Diese Verletzungen sind typischerweise oberflächlich und präsentieren sich als lineare oder punktförmige Hautabschürfungen. Sie können bluten oder eine klare Flüssigkeit absondern und hinterlassen oft Krusten.
Ein häufiges Missverständnis ist die Verwendung des Begriffs „Exkoriation“ zur Beschreibung anderer Arten von oberflächlichen Hautschäden, die durch Feuchtigkeit, chemische Reizung oder Infektionen entstanden sind, wie es beispielsweise bei feuchtigkeitsbedingten Hautschäden (MASD) der Fall sein kann. Solche Verwechslungen können zu einer unangemessenen Behandlung führen, da die tatsächliche Ursache des Hautproblems möglicherweise nicht korrekt identifiziert und adressiert wird.
Die korrekte Verwendung von Fachterminologie ist entscheidend für die effektive Kommunikation und Behandlung im medizinischen Bereich. Falsche Bezeichnungen können nicht nur die Behandlungsstrategien beeinflussen, sondern auch die Dokumentation und rechtliche Bewertung von Patientenfällen verkomplizieren. Es ist daher wichtig, dass medizinisches Personal regelmäßig geschult wird, um sicherzustellen, dass alle Begriffe korrekt und konsistent verwendet werden.
7. Fehlerhafte Tiefezuweisung bei nekrotischen Wunden: Wenn das Wundbett nicht sichtbar ist, sollte die Tiefe als "unbestimmt" oder "nicht messbar" dokumentiert werden, um Missverständnisse zu vermeiden.
8. Fehlende Dokumentation der Wundbehandlungen und der Kommunikation: Es ist wichtig, die spezifischen Behandlungen und die Kommunikation mit dem behandelnden Personal und der Familie des Patienten genau zu dokumentieren, um im Falle von Beschwerden nachvollziehen zu können, was berichtet wurde.
Die korrekte Dokumentation in der Wundversorgung ist unerlässlich, um die Qualität der Patientenpflege zu sichern und rechtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden. Durch die Vermeidung dieser häufigen Fehler kann das medizinische Fachpersonal die Behandlungsergebnisse verbessern und eine klare Kommunikationslinie sicherstellen.
Zusammenfassung und Handlungsaufforderung
Die korrekte Wunddokumentation ist mehr als nur eine bürokratische Notwendigkeit; sie ist ein integraler Bestandteil der qualitativen Patientenversorgung und spielt eine entscheidende Rolle im juristischen Kontext. Die dargestellten häufigen Fehler unterstreichen die Notwendigkeit, in der Wundversorgung und -dokumentation stets achtsam und präzise zu sein.
Um die Qualität der Wundversorgung kontinuierlich zu verbessern und rechtliche Risiken zu minimieren, ist es essentiell, dass medizinisches Personal in regelmäßigen Abständen geschult wird. Dies schließt nicht nur frisches Wissen über die neuesten Standards und Techniken ein, sondern auch die ständige Selbstüberprüfung und Anpassung der eigenen Praktiken.
Ich ermutige alle Wundpfleger und medizinischen Fachkräfte, die hier diskutierten Punkte zu reflektieren und ihre Dokumentationspraktiken kritisch zu hinterfragen. Eine Investition in Wissen und Aufmerksamkeit heute kann zukünftig nicht nur medizinische, sondern auch rechtliche Probleme verhindern. Bleiben Sie engagiert, informiert und vor allem genau in Ihrer täglichen Arbeit. Ihre Patienten und Ihre professionelle Praxis werden davon profitieren.
GLG Eure Schwester Eva
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