Die strukturierte Informationssammlung®
Die SIS® ist kein „Formular“, sondern ein wissenschaftsbasiertes Konzept zum Einstieg in den vierphasigen Pflegeprozess.
Die Pflegedokumentation hat in den letzten Jahren massiv an Bedeutung gewonnen – getreu dem pauschalen Motto: was nicht dokumentiert, ist nicht gemacht!
Auch haben die Expertenstandards einen großen Anteil an der Professionalisierung der Pflegetätigkeit dazu gewonnen.
Immer mehr wird die Dokumentation auch als rechtlicher Maßstab herangezogen, insbesondere vor dem Hintergrund von haftungsrechtlichen Ansprüchen im Schadensfall auch bei Pflegefehlern und unzufriedenen Angehörigen und ganz abgesehen von den Anforderungen externen Prüfungsinstitutionen wie z. B. dem MDK.
Ein riesiger Berg an unübersichtlichen Formularen und Zetteln und unterschiedlichen Kurvensystemen von digital über Papierform hat sich etabliert.
Deshalb wird die Pflegedokumentation immer mehr als Bürde wahrgenommen, die jeden Tag mehr Zeit „zu fressen“ scheint, Zeit, die dem Patienten oder Bewohner nicht mehr zugutekommen kann.
Daher wurde nun das SIS eingeführt. Nach dem Prinzip dieses Strukturmodelles soll die fachliche Kompetenz und damit die Konzentration auf die Patienten und Bewohner gestärkt werden, das pflegewissenschaftliche Fundament unter Bezug auf die biografischen Aspekte der zu pflegenden Person zugrunde gelegt werden und endlich eine übersichtliche Darstellung zur Einschätzung der pflegerischen Risiken und Ressourcen im SIS aufgezeigt werden, der Pflegebericht soll sich nunmehr nur noch auf die nicht abgezeichneten und dokumentierten Besonderheiten beziehen.
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) ist ein kleines Anleitungshandbuch.
Wir sehen uns erst die Grundlagen an und dann erarbeiten wir uns gemeinsam an einem Fallbeispiel die einzelnen Themenfelder der SIS® und füllen diese dann gemeinsam aus.
Dies ist ein interaktives Buch Es sind mehrere Links enthalten, die Sie dann immer weiter in die Tiefe führen Sie Zugang zu vielen Informationen und gratis downloads führen.
Sie können dadurch auch mit mir agieren und uns austSomit soll der Pflegeprozess mehr in das Blickfeld gelangen.
SIS besteht aus vier Elementen:
Strukturierte Informationssammlung
Maßnahmenplanung
Berichtblatt
Evaluation
Sie kann nicht einfach in ein bestehendes Dokumentationssystem eingefügt werden und ist integraler Bestandteil bei der Entscheidung zu einer grundlegenden Neuausrichtung der Pflegedokumentation gemäß Strukturmodell.
Die SIS® ist in vier Abschnitte eingeteilt (Felder A, B, C1 und C2), die systematisch aufeinander aufbauen und jeweils eine spezifische Funktion haben. Die SIS® wird immer komplett befüllt, kein Feld darf ausgelassen oder übersprungen werden. Die folgende Abbildung stellt Aufbau und Felder (A/B/C1/C2) der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) im Überblick dar:
Feld A: Allgemeine Angaben zur Person, Leiste zur Unterschrift der Pflegefachkraft, die für die SIS® verantwortlich zeichnet sowie das Datum der Erhebung. Es besteht ebenso eine Leiste für die Unterschrift der pflegebedürftigen Person (oder ggf. Angehörige, Betreuer etc.) als Ausdruck der gemeinsamen Verständigung zu wesentlichen Aspekten der Versorgung und Selbstbestimmung. Letzteres ist allerdings in das Ermessen der Pflegeeinrichtung gestellt.
Feld B: Ausschließlich Perspektive und Sichtweise der pflegebedürftigen Person, Angaben zum Unterstützungsbedarf und Äußerungen zum Selbständigkeitserhalt aus ihrer Sicht (narrative Erzählweise). Das Zitieren des Originaltons der pflegebedürftigen Person betont die Bedeutung von Individualität und Wertschätzung ihr gegenüber. Die Perspektive der pflegebedürftigen Person ist in den folgenden Themenfeldern im Rahmen des weiteren Gesprächsverlaufs konsequent von der Pflegefachkraft mit zu berücksichtigen (personzentrieter Ansatz).
Feld C1: Fachliche Einschätzung der Pflegefachkraft zum Hilfebedarf, zum Selbständigkeitserhalt und zur Einschätzung der Situation im Hinblick auf die Abwehr individueller gesundheitlicher Risiken im Dialog mit der pflegebedürftigen Person. Die Erfassung der fachlichen Perspektive in den Themenfeldern der SIS® erfolgt in Anlehnung an die Module und Kriterien des Begutachtungsinstruments (BI). Gleichwohl dienen die SIS® und das BI unterschiedlichen Zwecken (siehe Thesenpapier Homepage EinSTEP: „Unterschiede und Zusammenhänge SIS® und BI“, Beikirch et al. 2016).
Feld C2: Matrix zur Feststellung und Dokumentation von Risiken und Phänomenen durch die Pflegefachkraft im Zusammenhang mit den Themenfeldern aus C1 (Kontextkategorien) und ggf. zur Notwendigkeit „weiterer Einschätzungen“ zur abschließenden fachlichen Beurteilung im Hinblick auf konkrete Maßnahmen zur Abwehr von festgestellten gesundheitlichen Risiken.
Es ist das erklärte Ziel der entbürokratisierten Pflegedokumentation, den Dokumentationsaufwand in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtun- gen sowie Tagespflegen deutlich zu reduzieren. Außerdem geht es darum, die pflegefachliche Kompetenz zu betonen und konsequent die Perspektive der pflegebedürftigen Person einzunehmen. Dieser Ansatz beruht auf dem vierphasigen Pflegeprozess analog der WHO.
Die Maßnahmen
Qualitätsprüfungen gemäß SGB XI und die Anwendung Strukturmodells
Die Prüfdienste beurteilen, ob die Planung der angebotenen Pflege und Betreuung auf die individuellen Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person ausgerichtet ist. In der Maßnahmenplanung ist dies knapp, verständlich und so zu beschreiben, dass alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen sich daran orientieren können. Damit ein Gesamtbild der pflegerischen Versorgungssituation entsteht, kann es ggf. erforderlich sein, die hinterlegten Verfahrensanleitungen zu immer wiederkehrenden Handlungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen einzusehen.
Wenn bei Ihnen alsbald der MDK zur Prüfung vor der Tür steht und Sie sind sich nicht sicher ob Sie alles ordnungsgemäß ausgefüllt haben und der Pflegeprozess erkennbar ist, dann kontaktieren Sie mich einfach.
Gerne beantworte ich in dem nächsten Blog ganz viele Ihrer Fragen..
Herzliche liebe Grüße
Ihre
Eva B. Mertens
Comments