Eine der wichtigsten pflegerischen Aufgaben ist die Vermeidung eines Dekubitus. Da seine Entstehung von vielen Faktoren bestimmt wird, ist eine wirksame Prophylaxe herausfordernd. Aus der internationalen Leitlinie und dem nationalen Expertenstandard lassen sich jedoch einige erfolgversprechende Maßnahmen ableiten.
Bei der Entstehung eines Dekubitus spielt Druck die entscheidende Rolle. Bei der Prophylaxe muss der Fokus daher auf den einwirkenden Druck, die individuelle Expositionszeit und die einwirkenden Scherkräfte liegen. Pflegerische Aufgabe ist es, das individuelle Risiko einzuschätzen, prophylaktische Maßnahmen zu planen und durchzuführen sowie die Wirksamkeit zu evaluieren.
Risikoassessment:
Das Risiko, einen Dekubitus zu entwickeln, muss zu Beginn des pflegerischen Auftrags erfasst werden. Während des Pflegeprozesses ist die Gefährdung des Betroffenen in individuell festzulegenden Abständen zu ermitteln. Kommt es zu Veränderungen der Mobilität oder der Aktivität sowie zur Einwirkung externer Faktoren, die zur erhöhten oder verlängerten Einwirkung von Druck führen, ist ein individuelles Risikoprofil unverzüglich zu erstellen.
Laut internationaler Leitlinie (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) soll ein strukturiertes Risikoassessment so schnell wie möglich innerhalb der ersten acht Stunden nach Aufnahme des Patienten erfolgen. Dabei ist ein besonderes Augenmerk auf Personen zu legen, die schon einmal einen Dekubitus hatten oder aktuell aufweisen. Menschen, deren Aktivität und Mobilität aufgrund von akuter Erkrankung oder Multimorbidität herabgesetzt ist, bedürfen ebenfalls einer besonderen Aufmerksamkeit. Gleiches gilt für Menschen mit Durchblutungsstörungen.
Inspektion der Haut:
Zu Beginn des pflegerischen Auftrags muss die Haut überprüft werden. Dazu kann ein Haut- und Gewebeassessment hinzugenommen werden. Die Inspektion muss sich auf die gesamte Hautfläche der pflegebedürftigen Person erstrecken. Besonders gefährdete Stellen, sogenannte Prädilektionsstellen, müssen besonders genau untersucht werden. Dies sind Areale über Knochenvorsprünge mit besonders dünner Hautschicht, wie das Kreuzbein, das Fersenbein, der große Rollhügel, der Außen- und Innenknöchel, und das Sitzbein.
Zudem sollte mindestens zweimal täglich die Haut unter und rund um medizinische Hilfsmittel auf Anzeichen druckbedingter Verletzungen des umgebenden Gewebes untersucht werden (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014).
Präventive Hautpflege und Inkontinenzmanagement:
Darüber hinaus ist eine präventive Hautpflege förderlich. Die Haut einer pflegebedürftigen Person sollte grundsätzlich sauber und trocken sein. Es sollten Hautreinigungsmittel mit einem auf die Haut angepassten pH-Wert von 5,5 zum Einsatz kommen. Bei bestehender Inkontinenz sollte die Haut umgehend nach Inkontinenzepisoden gereinigt werden. Zudem ist ein individueller Plan zur Kontinenzförderung beziehungsweise zum Inkontinenzmanagement zu erarbeiten (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014). Wichtig zu wissen ist hierbei: Langfristiger Kontakt mit Stuhl und Urin kann die Haut schädigen. Das kann zu einer Inkontinenzasoziierten Dermatitis (IAD) führen. Dies hat zwar primär nichts mit einem Dekubitus zu tun. Geschädigte Haut ist jedoch ein Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus. Deshalb sind Hilfsmittel wie Urinalkondome und adäquate Inkontinenzartikel wie Slips und Vorlagen von entscheidender Bedeutung. Diese Hilfsmittel sollen den Urin von der Haut wegleiten. Vorsichtig ist bei preiswerten Inkontinenzartikeln geboten. Sie sind meist mit Plastikfolien versehen, die den Urin nicht wegleiten, sondern einen Urinstau verursachen können, der die Haut schädigen kann.
Prophylaktische Verbände:
In der internationalen Leitlinie (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) wird der Einsatz von prophylaktischen Verbänden empfohlen. Bei prominenten Knochenvorsprüngen wie Fersen und am Kreuzbein, die naturgemäß großen Scher- und Reibungskräften ausgesetzt sind, sollten Polyurethanschaumverbände verwendet werden. Trotz Schaumverband muss weiterhin eine Haut- und Gewebebewertung stattfinden. Empfehlenswert sind daher Produkte mit Silikonrändern, die ein einfaches Anheben zur täglichen Kontrolle ermöglichen, ohne dass invasiv agiert werden muss. Das prophylaktische Verbandmaterial soll sobald es beschädigt ist, verrutscht, lose oder außergewöhnlich feucht ist, ersetzt werden. Bei der Auswahl eines Produkts sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:
Das Produkt muss Feuchtigkeit abdunsten können.
Es sollte ein Produkt mit leichter Anwendbarkeit verwendet werden, um die Haut nicht zusätzlich zu schädigen.
Es sind Produkte und Verbandtechniken zu wählen, die sich ohne Faltenbildung der Körperform anpassen können.
Es ist auf die korrekte Größe des Verbandes zu achten. Die Größe ist so zu wählen, dass das Polster des Verbandes mindestens zwei bis drei Zentimeter aller Seiten der prominenten Knochenvorsprünge umschließt. Der Kleberand schließt danach erst an.
Angepasste Ernährung:
Ernährung spielt bei der Dekubitusprophylaxe eine wichtige Rolle, weil mangelernährte Menschen ein erhöhtes Dekubitusrisiko haben. Mangelernährung entsteht häufig aufgrund einer akuten Erkrankung oder Multimorbidität. Die Erfassung des Ernährungsstatus dient dazu, einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust von fünf Prozent in drei Monaten und zehn Prozent in sechs Monaten eine Rolle. Diese Personen, die so schnell an Gewicht verloren haben, sind im weiteren Verlauf zu beurteilen. Bei untergewichtigen Menschen kommt zusätzlich die erhöhte Druckexposition durch prominente Knochenvorsprünge hinzu. Deshalb sollen angereicherte Lebensmittel und/oder hochkalorische oral zu verabreichende Protein-Nahrungsergänzungsmittel zwischen den Mahlzeiten angeboten werden, wenn der Nährstoffbedarf nicht durch die Nahrungsaufnahme gedeckt werden kann. Die Ernährungssituation des Betroffenen ist daher regelmäßig zu erheben. Bei einer Fehl- und Mangelernährung sind zusätzlich die Vorgaben des Expertenstandards zur oralen Ernährung zu beachten (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).
Druckverteilende Hilfsmittel einsetzen
Druckverteilende Hilfsmittel können die Belastung reduzieren, die auf ein bestimmtes Körperareal einwirkt. Es muss beim Einsatz solcher Hilfsmittel jedoch genau geprüft werden, ob diese für den Betroffenen in seiner individuellen Situation geeignet sind. Denn auch hier steht die Möglichkeit einer individuellen Bewegungsförderung immer im Vordergrund.
Grundsätzlich ist es wichtig, dass die Pflegeperson im Umgang mit den ein- zusetzenden Hilfsmitteln geschult ist. Eine Fehl-, Über- oder Unterversorgung von Hilfsmitteln ist zu vermeiden.
Bei der Entscheidung, ob ein Hilfsmittel zum Einsatz kommt, sind folgende Fragen zu berücksichtigen:
Welche Vorteile bringt der Einsatz des Hilfsmittels für den Klienten?
Wie ist die körperliche und psychische Verfassung des Klienten?
Welche Pflege- und Therapieziele stehen im Vordergrund, zum Beispiel Schmerzreduktion, Bewegungsverbesserung und Ruhigstellung?
Zu welchen negativen Auswirkungen, zum Beispiel Einschränkung der Eigenbewegung, kann der Einsatz des Hilfsmittels potenziell führen?
Welche Körperstellen sind gefährdet?
Wie hoch ist das Gewicht des Klienten?
Welche Vorlieben und Wünsche hat der Klient?
Wie hoch sind die Kosten des Hilfsmittels im Verhältnis zum Nutzen?
Druckverteilende Unterlagen:
Reicht die Bewegungsförderung allein zur Dekubitusprophylaxe nicht aus, müssen die Betroffenen unverzüglich auf ein druckverteilendes Hilfsmittel positioniert werden. Unter unverzüglich versteht das Expertenteam des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2010), dass der Patient ohne zeitliche Verzögerung auf einer druckverteilenden Unterlage liegt. Dies betrifft beispielsweise pflegebedürftige Menschen mit Kachexie, starkem Bewegungsmangel, fehlender Eigenbewegung, krankheits- oder therapiebedingten Kontraindikationen, akutem Atemnotsyndrom (ARDS), Verbrennungen oder Polytrauma. Für Personen mit erhöhtem Dekubitusrisiko, bei denen eine häufige manuelle Umlagerung nicht möglich ist, sollte eine aktive druckverteilende Unter- lage in Form einer speziellen Auflage oder Matratze eingesetzt werden.
Weichlagerungsmatratzen:
Weichlagerungsmatratzen sind viscoelastische Schaumstoffmatratzen. Bei diesen Matratzen sinkt der Körper ein, dadurch wird die Auflagenfläche vergrößert, was einem Dekubitus entgegenwirkt. Dennoch muss immer bedacht werden, dass durch die Komprimierung Scherkräfte entstehen können. Falls der Klient aufsteht oder auf der Bettkante sitzt, sind Randverstärkungen notwendig aufgrund der Sturzgefahr.
Wechsellagerungssysteme:
Mögliche Nachteile einer Wechsellagerung können sein, dass sich vorhandene Schmerzen, Spastiken sowie Wahrnehmungs- und Körperbildstörungen verstärken. Zudem ist zu beachten, dass nicht bei jedem Wechsellagerungssystem eine Hochlage des Oberkörpers möglich ist. Sowohl bei Wechseldruckauflagen als auch bei Wechseldruckmatratzen kann eine Kopfteilhochlagerung eine Funktionsstörung der Luftkammern durch Abknicken bewirken.
Umlagerungssysteme:
Umlagerungssysteme sind Seitenlagerungssysteme. Sie drehen den Klienten um die Körperlängsachse. Je nach Hersteller sind die Zeiten stufenlos bis zu 90 Minuten und der Winkel um bis zu 90 Grad einstellbar. Der Klient wird je nach Einstellung von der rechten Seite zur Mitte und zur linken Seite bewegt. Eine Seite kann auch ausgespart werden, zum Beispiel kann bei einem Dekubitus am linken Trochanter das Umlagerungssystem die linke Seite komplett auslassen. Der Nachteil bei solchen Matratzen besteht darin, dass sie eine Eigenbewegung voraussetzen. Bei Patienten mit Halbseitenlähmung zum Beispiel kann es daher passieren, dass sich der Betroffene nicht aus der Situation befreien kann. Bei kognitiv eingeschränkten Menschen können Umlagerungssysteme zudem Angstzustände sowie Wahrnehmungs- und Körperbildstörungen auslösen.
Mikrostimulationssysteme:
Mikrostimulationssysteme sind wahrnehmungsfördernde Matratzensysteme, die das Körperbild fördern. Bei einem solchen System befindet sich unter einer Schaumstoffmatratze ein Lattenrost mit einem Federsystem aus Metall und Kunststoff. Es ist als passives und aktives System erhältlich. Beim passiven System werden die Federn mit Eigenbewegung aktiviert, der Mensch spürt seinen Körper. Bei dem Aktivsystem werden die Federn mit einem Motor unterhalb der Matratze bewegt.
Druckentlastend positionieren
Wird eine Person aufgrund von Bewegungseinschränkungen als dekubitusgefährdet eingestuft, sollte eine sofortige Bewegungs-, Liege- und Sitzanalyse erfolgen. Gefährdete Körperstellen müssen druckentlastend positioniert werden. Dies wird zum einen durch Positionswechsel erreicht, etwa durch eine Freilage der vorher belasteten Region, zum anderen durch Druckverteilung mit Hilfsmittel.
Eigenbewegung fördern:
Die Eigenbewegung des Betroffenen ist stets zu fördern. Hierzu ist zunächst abzuklären, ob bestimmte Einschränkungen die Bewegung behindern, beispielsweise Schmerzen. Hilfreich ist es auch, dem pflegebedürftigen Menschen Mobilitätsanreize zu geben, zum Beispiel über Musik, direkte Aufforderung oder aktivierende Pflege. Hierbei müssen individuelle Vorlieben und der biografische Hintergrund berücksichtigt werden.
Positionsänderung:
Druckentlastung wird durch die Freilage einer Körperseite oder eines Körperteils erzielt. Eine gute Möglichkeit zur Druckentlastung sind Positionswechsel. Dazu zählen die rechte und linke 30-Grad-Lage, die 135-Grad-Bauchlage sowie die Rückenlage, die weniger als 30 Grad beträgt.
Die Häufigkeit des Positionswechsels hängt von individuellen Faktoren ab, wie der Aktivität, der Mobilität, dem allgemeinen Gesundheitszustand und dem Hautzustand. Kleinste Bewegungen eignen sich nur bedingt zur Positionsveränderung, da sie lediglich eine Schwerpunktverlagerung darstellen. Zu vermeiden sind Positionen, die zur Druckerhöhung führen – hierzu zählen die 30-Grad-Oberkörperhochlage, die 90-Grad-Seitenlage und eine halbliegende Position.
Es ist nicht zu empfehlen, ein starres Intervall zur Bewegungsförderung anzuwenden, zum Beispiel einen generellen Positionswechsel alle zwei Stunden bei allen dekubitusgefährdeten Personen. Es ist ebenfalls nicht empfehlenswert, nachts weniger Bewegungsförderung durchzuführen als tagsüber. Denn je nach individuellem Risiko kann eine stringente Bewegungsförderung notwendig sein, die in der Nacht nicht unterbrochen werden sollte – zumal besonders in der Nacht Patienten pharmakologischen Einflüssen von Sedativa und Hypnotika ausgesetzt sein können und so ein Bewegungsimpuls herabgesetzt sein kann.
Fersen freilegen:
Fersen gelten als besonders gefährdet für Dekubitalgeschwüre. Lahmann et al. (2010) fanden heraus, dass sowohl in Krankenhäusern als auch in Pflegeheimen rund ein Viertel aller Dekubitus an der Ferse entstanden. Der Prävention kommt daher eine hohe Bedeutung zu. Zunächst ist es wichtig, die Haut an den Fersen regelmäßig auf Hautrötungen und -defekte zu untersuchen. Hierbei ist zu beachten, dass Hautrötungen und Blasenbildung aufgrund der Hautdicke an Fersen häufig erst sehr spät erkannt werden. Eine wirkungsvolle Maßnahme ist es, die Fersen freizulegen. Dabei sollen sie komplett angehoben und das Gewicht des Beins über die Wade und Oberschenkel verteilt werden. Die Achillessehne ist bei der Fersenfreilage nicht zu belasten. Eine Überdehnung des Knies kann zu einer Verengung der Kniekehlenvene führen, was wiederum eine tiefe Venenthrombose begünstigen kann. Deshalb sollten die Knie leicht angewinkelt werden (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).
Positionierung im Sitzen:
Im Sitzen ist der Druck aufgrund der kleinen Auflagefläche erhöht. Deshalb sind Personen besonders dekubitusgefährdet, wenn sie zu lange sitzen, keinen eigenen Positionswechsel durchführen können oder ihre Position nicht entlasten können mit Schwerpunktverlagerung. Die Zeitdauer des Sitzens muss zeitlich begrenzt sein. Die maximale zeitliche Dauer richtet sich am Risiko und an der individuellen Gewebetoleranz. Durch Beobachtung der sitzenden Person ist die pflegerische Einschätzung zu ergänzen und die individuelle Zeitdauer schriftlich im Bewegungsförderungsplan zu fixieren. Die volle Bewegungsfreiheit soll beim sitzenden Patienten soweit wie möglich erhalten bleiben. Die Position soll angenehm sein sowie den Druck und die Scherkräfte auf Haut und Gewebe minimieren. Die Rückenlehne soll möglichst hoch sein, um die Auflagefläche zu vergrößern. Der Stuhl/Sessel sollte Armlehnen haben, damit die Person ihre Position mit einer Schwerpunktverlagerung entlasten kann. Die Füße des Klienten sind auf dem Boden, einer Fußstütze oder einer geeigneten Unterlage zu platzieren. Die Höhe der Fußstütze soll so gewählt werden, dass das Becken leicht nach vorne gebeugt ist und die Oberschenkel leicht angestellt sind. Mit dieser Position rutscht der Körper im Sessel weniger abwärts und durch die Veränderung der Fußhöhe kommt es zu einer Änderung der Druckverhältnisse im gesamten Oberschenkel und Gesäß (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). In dieser idealen Sitzposition verteilt sich der Sitzdruck gleichmäßiger über Oberschenkel und Gesäß. Werden die Füße nicht erhöht aufgestellt, reduziert sich die Auflagefläche und der Druck konzentriert sich auf einen kleineren Bereich. Die Druckbelastung steigt über dem Sitzbein.
Transfertechniken anwenden:
Es sollten gewebeschonende Transfertechniken durch die Pflegefachkraft angewendet werden. Kann keine gewebeschonende Transfertechnik angewendet werden, sind Hilfsmittel einzusetzen. Dabei gilt, die größtmögliche Selbstständigkeit für den Klienten zu erreichen.
Häufigkeit der Bewegungsförderung individuell einschätzen:
Die Pflegefachperson muss die Häufigkeit der Bewegungsförderung individuell für jeden Klienten auf Grundlage des jeweiligen Risikos einschätzen. Während jeder Bewegungsförderung sollte eine Hautinspektion erfolgen. Zudem müssen subjektive Äußerungen des Betroffenen über Schmerzen oder Unbequemlichkeit beachtet werden. Die Wirksamkeit der Bewegungsförderung ist kontinuierlich zu evaluieren, da Veränderungen schnell eintreten können. Auf Grundlage dieser Evaluation werden die Intervalle zwischen den Bewegungsförderungen verlängert oder verkürzt. Bei sitzender Position ist darauf zu achten, dass insbesondere hier laufend ein individuelles Zeitintervall festgestellt wird, da im Sitzen ein Dekubitus wesentlich schneller entstehen kann als im Liegen.
Pflegefachliche Kompetenz ausschlaggebend
Eine erfolgreiche Dekubitusprophylaxe setzt eine hohe pflegefachliche Kompetenz voraus. Bedeutsam ist hier vor allem die pflegerische Erfassung des individuellen Dekubitus- risikos und die Beobachtung mobilitätseingeschränkter Personen. Senkrecht einwirkender Druck und/oder Scherkräfte, die parallel zur Haut wirken, müssen hier im Fokus stehen. Deshalb sind die Bewegungsförderung mit den Maßnahmen zur Druckentlastung und der Einsatz von Hilfsmitteln von entscheidender Bedeutung.
GLG
Eure Schwester Eva
Comments